【介護保険関係の申請書】
介護保険に関する申請書について、下記のとおりまとめましたので、ご利用ください。
こちらに掲載していない申請書につきましては、お手数ですが下記までお問い合わせ願います。
《介護保険認定関係》
【新規・更新】介護保険要介護認定・要支援認定（更新）申請書
別記様式第4号 介護保険要介護・要支援（更新）申請書.pdf
別記様式第4号 介護保険要介護・要支援（更新）申請書.docx
【 区分変更 】介護保険区分変更申請書
別記様式第10号 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書.pdf
別記様式第10号 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書.docx
《福祉用具購入申請書》
【受領委任払い】 福祉用具購入申請書
別記様式第5号 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）.pdf
別記様式第5号 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）.docx
【 償還払い 】 福祉用具購入申請書
別記様式第32号 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書.pdf
別記様式第32号 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書.docx
《住宅改修申請書》
【受領委任払い】 住宅改修申請書
別記様式第6号 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）.pdf
別記様式第6号 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）.docx
【 償還払い 】住宅改修申請書
別記様式第33号 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書.pdf
別記様式第33号 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書.docx
《社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書》(両面刷り）
別記様式第2号 社会福祉法人等利用者負担軽減 対象確認申請書.pdf
別記様式第2号 社会福祉法人等利用者負担軽減 対象確認申請書.docx
《介護保険住所地特例適用・変更・終了届》
別記様式第1号 介護保険住所地特例適用・変更・終了届.pdf
別記様式第1号 介護保険住所地特例適用・変更・終了届.docx
《居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書》（両面刷り）
別記様式第16号の1 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼(変更)届出書.pdf
別記様式第16号の1 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼(変更)届出書.docx
《居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書【（看護）（介護予防）小規模多機能型居宅介護】》（両面刷り）
別記様式第16号の2 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼(変更)届出書【（看護）（介護予防）小規模多機能型居宅介護】 .pdf
別記様式第16号の2 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼(変更)届出書【（看護）（介護予防）小規模多機能型居宅介護】 .docx
《要介護認定等資料閲覧申出書》（両面刷り）
郵送で申請される場合は、申請書と返信用封筒（宛名を記載、切手を貼付してください。）を送付願います。
| ♦お問い合わせ先♦ |
| 様似町保健福祉センター・きらく内 |
| 様似町保健福祉課 介護保険係 ℡0146-36-5511 |
