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介護保険申請に係る申請書様式について

   介護保険に係る新規申請、更新申請、区分変更申請の申請書を令和3年4月より変更しています。

   ダウンロードしてご使用ください。

   ただし、本人署名欄につきましては、直筆で記入していただけますようお願いいたします。

   また、申請書については、様似町保健福祉センター・きらく(保健福祉課介護保険係)まで提出願います。

  介護保険認定申請書様式(新規・更新)・様式4号(7条関係).pdf

  介護保険認定申請書様式(新規・更新)・様式4号(7条関係).docx

  介護保険認定申請書様式(区分変更)・様式10号(8条関係).pdf

  介護保険認定申請書様式(区分変更)・様式10号(8条関係).docx

=お問い合わせ先=

〒058-0014 様似郡様似町大通2丁目98番地の2

様似町保健福祉センター・きらく

保健福祉課介護保険係

☎ 0146-36-5511 fax 0146-36-5638

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