介護保険に関する申請・ 申出・届出の様式です。

ダウンロードしてご使用ください。ただし、本人署名欄につきましては、

直筆で記入していただきますようお願いいたします。

また、申請・申出の際には様似町保健福祉センターまでご連絡ください。

介護保険認定申請書（新規・更新）様式.pdf　　介護保険認定申請書（新規・更新）様式.docx

介護保険認定申請書（区分変更）様式.pdf　　　介護保険認定申請書（区分変更）様式.docx

要介護認定等資料閲覧申出書.pdf　※１　　　要介護認定等資料閲覧申出書.xls　※１

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書.pdf

※１　資料閲覧申出書を郵送にて行う際は、切手のついた返信用封筒を同封願います。

●介護保険制度についてはこちらでご確認下さい

お問い合わせ先・連絡先

〒０５８－００１４　様似郡様似町大通２丁目９８番地の２

様似町保健センター　きらく

様似町保健福祉課介護保険係

TEL０１４６－３６－５５１１　　FAX０１４６－３６－５６３８